دکتر عارف زاده فوق تخصص غدد در تهران

هایپرپاراتیروئیدیسم

هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه:

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه معمولاً ابتدا به دلیل افزایش

غلظت کلسیم سرم مشکوک است.

اگر هیپرکلسمی در یک نمونه تکراری تایید شود،

همه علل آن باید در نظر گرفته شود.

سپس غلظت سرمی هورمون پاراتیروئید (PTH)

باید با استفاده از روش

 two-site immunoradiometric sandwich assay

اندازه گیری شود.

تشخیص هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه معمولاً با

یافتن غلظت PTH افزایش یافته یا  نامتناسب افزایش

یافته  با غلظت کلسیم مسجل می شود.

علائم بالینی:

شایع ترین تظاهرات بالینی هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه،

هیپرکلسمی بدون علامت است.

اگرچه شایع ترین تظاهرات بالینی هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه،

هیپرکلسمی بدون علامت با PTH  بالا یا  است،

ولی تظاهرات ممکن است غیر معمول باشد.

تظاهرات غیر معمول شامل طیفی از اختلالات

در هموستاز کلسیم است که از هیپرکلسمی شدید علامت دار

(بحران پاراتیروئید) تا هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه نرموکلسمیک

را شامل می شود.

آزمایش‌های درخواستی پزشک معالج شما

اغلب می‌تواند تظاهرات غیر معمول هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه

را از سایر بیماری‌ها، مانند بدخیمی،

هیپرکلسمی هیپوکلسیوریک خانوادگی (FHH) و

هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه متمایز کند.

درمان و اندیکاسیون های جراحی هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه:

1.غلظت کلسیم سرم 1.0 میلی گرم در دسی لیتر

(0.25 میلی مول در لیتر) یا بیشتر از حد بالایی نرمال آزمایشگاه

2.کاهش کلیرانس کراتینین  به کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه 

3.تراکم استخوان در لگن، ستون فقرات کمری، یا شعاع دیستال

که بیش از 2.5 انحراف استاندارد  T SCORE <-2.5 و

4. شکستگی پاتولوژیک قبلی

5.سن کمتر از 50 سال

6.بیمار علامت دار

تهیه و گردآوری و نویسنده: دکتر علیرضا عارف زاده

فوق تخصص غدد 

هایپرپاراتیروئیدیسم هیپرپاراتیروئیدیسم  هیپرپاراتیروئیدی هایپرپاراتیروئیدی  هیپرکلسمی هایپرکلسمی سندرم MEN داروی زپ باند فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال جنوب شرق غرب بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد در غرب تهران دکتر غدد در تهران بهترین دکتر متخصص غدد در تهران لیست پزشکان فوق تخصص غدد در تهران بهترین دکتر فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد در تهران متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد تهران متخصص غدد در تهران متخصص تیروئید تهران متخصص دیابت تهران متخصص تیروئید متخصص دیابت متخصص دیابت در تهران سندرم MENآدرس دکتر متخصص غدد در تهران آدرس دکتر فوق تخصص غدد در تهران متخصص تیروئید در تهران دکتر متخصص تیروئید در تهران بهترین فوق تخصص چاقی در تهران بهترین فوق تخصص چاقی دکتر فوق تخصص چاقی در تهران دکتر فوق تخصص چاقی تهران دکتر فوق تخصص لاغری تهران تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال جنوب شرق غرب متخصص داخلی دیابت تیروئید چاقی رشد بلوغ نازایی متخصص غدد سندرم MEN TYPE 2Aخوب تهران دکتر متخصص غدد خوب در تهران دکتر متخصص دیابت در تهران دکتر متخصص تیروئید در تهران کلینیک فوق تخصصی غدد دکتر فوق تخصص غدد تیروئید کلینیک فوق تخصصی تیروئید دکتر متخصص غدد تیروئید دکتر متخصص غدد دیابت دکتر متخصص دیابت دکتر فوق تخصص غدد دیابت متخصص غدد تیروئید فوق تخصص غدد دیابت بهترین دکتر فوق تخصص غدد تهران بهترین دکتر فوق تخصص تیروئید در تهران بهترین دکتر فوق تخصص دیابت در تهران بهترین دکتر متخصص رشد در تهران بهترین دکتر فوق تخصص رشد در تهران کلینیک فوق تخصصی دیابت کلینیک فوق تخصصی دیابت در تهران معرفی دکتر فوق تخصص غدد در تهران دکتر غدد خوب در تهران دکتر خوب غدد در تهران دکتر علیرضا عارف زاده فوق تخصص غدد دکتر علیرضا عارف زاده سندرم MEN TYPE 2B  سندرم MEN TYPE1دکتر عارف زاده فوق تخصص غدد Dr alireza arefzadeh بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال متخصص غدد شرق غرب جنوب فوق تخصص غدد بهترین فوق تخصص غدد بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد تهران فوق تخصص خوب غدد تهران فوق تخصص خوب غدد شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد شرق تهران بهترین شمال تهران متخصص غدد بهترین متخصص غدد جنوب تهران بهترین متخصص غدد غرب تهران سندرم MEN TYPE2بهترین فوق تخصص غدد شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد در شمال تهران متخصص غدد متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد تهران متخصص غدد در شمال تهران بهترین متخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد در شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد غرب تهران بهترین فوق تخصص غدد در غرب تهران بهترین فوق تخصص متخصص غدد شمال تهران دکتر غدد خوب در تهران دکتر خوب متخصص غدد در تهران دکتر علیرضا عارف زاده فوق تخصص غدد دکتر علیرضا عارف زاده Dr alireza arefzadeh آر اف آر اف چاقی آر اف لاغری آر اف چاقی شکمی آر اف شکم آر اف چربی شکم آگونیست های رسپتور جی ال پی وان داروی زپ باند مونجارو داروی زپ باند تیرزپاتاید مونجارو سندرم MEN

ابر تگ‌ها: هایپرپاراتیروئیدیسم هیپرپاراتیروئیدیسم هیپرپاراتیروئیدی هیپرکلسمی بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین دکتر غدد در تهران بهترین متخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تهران دکتر غدد بزرگسالان تهران

سندرم MEN

سندرم MEN

سندرم‌های نئوپلازی غدد درون‌ریز متعدد (MEN)

نادر هستند، اما تشخیص آن هم برای درمان و هم

برای ارزیابی اعضای خانواده مهم است.

سندرم MEN به دو دسته MEN TYPE 1و MEN TYPE 2

تقسیم می شود.

MEN TYPE1:

MEN1 یک اختلال ارثی نادر است که به طور کلاسیک

با استعداد تومورهای غدد پاراتیروئید، هیپوفیز قدامی و

سلول های جزایر پانکراس مشخص می شود.

وجود MEN1 از نظر بالینی به عنوان وقوع دو یا

چند نوع تومور اولیه MEN1 یا در اعضای خانواده بیمار

با تشخیص بالینی MEN1، یا بروز یکی از تومورهای مرتبط

با MEN1 تعریف می شود.

آدنوم های چندگانه پاراتیروئید که در واقع

هایپرپلازیا پاراتیروئید هستند و باعث

هیپرپاراتیروئیدیسم اولیه می شوند شایع ترین جزء MEN1 هستند

که تقریباً در تمام بیماران تا سن 50 سالگی رخ می دهد

و تظاهرات اولیه این اختلال در اکثر بیماران است.

در یک سری از 220 بیمار مبتلا به MEN1، تومورهای

پاراتیروئید، غدد هیپوفیز و سلول جزایر پانکراس به

ترتیب در 95، 30 و 41 درصد از بیماران مبتلا رخ دادند.

شیوع MEN1 تقریباً 2 در 100000 است.

میزان بروز در بیماران مبتلا به آدنوم پاراتیروئید،

گاسترینوم و آدنوم هیپوفیز به ترتیب از 1 تا 18، 16 تا 38 و

کمتر از 3 درصد است.

بیماران مبتلا به MEN1 ممکن است تومورهایی غیر

از تومورهای پاراتیروئید و هیپوفیز و سلول های

جزایر پانکراس داشته باشند.

اثنی عشر محل شایع تومورها (گاسترینوم) در این بیماران است

و تومورهای کارسینوئید تیموس یا برونش،

تومورهای معده، آدنوم قشر آدرنال و لیپوم ها

بیشتر از جمعیت عمومی است.

سایر تومورهای مرتبط شامل آنژیوفیبروم، آنژیومیولیپوم و

اپاندیموم نخاعی است.

سندرم MEN TYPE2:

MEN TYPE 2 به سه سندرم متمایز طبقه بندی می شود:

MEN2A، MEN2B، و سرطان مدولاری تیروئید خانوادگی (FMTC).

در هر سه سندرم، تشکیل تومور چند مرکزی در تمام اندام هایی

که پروتوآنکوژن RET بیان می شود، وجود دارد.

تیروئید، غدد پاراتیروئید و آدرنال  در معرض خطر ابتلا

هستند.

MEN2A یک استعداد ارثی برای سرطان مدولاری تیروئید،

فئوکروموسیتوم و هیپرپلازی اولیه پاراتیروئید است.

فراوانی مربوط به این تومورها در MEN2 برای

سرطان مدولاری تیروئید بیش از 90 درصد،

برای فئوکروموسیتوم تقریباً 40 تا 50 درصد و

برای هیپرپلازی چند غده پاراتیروئید 10 تا 20 درصد است.

آمیلوئیدوز لیکن جلدی  Cutaneous lichen amyloidosis

(همچنین به عنوان آمیلوئیدوزلیکن پلان شناخته می شود)

در برخی از خانواده های مبتلا به MEN2A توصیف شده است.

در تصویر زیر نمونه ای از آمیلوئیدوز لیکن جلدی 

گذاشته شده است:

 سندرم MEN TYPE2B:

 MEN2B دارای استعداد ارثی برای سرطان مدولاری تیروئید و

فئوکروموسیتوم است که در MEN2A رخ می دهد.

با این حال، تفاوت های بالینی مهمی وجود دارد.

بیماران مبتلا به MEN2B همچنین تمایل به نورومای مخاطی

دارند که معمولاً لب ها و زبان را درگیر می کند و

گانگلیونورومای روده ای.

اختلالات عملکرد روده بزرگ از جمله یبوست مزمن و

مگاکولون شایع است.

بسیاری از این بیماران دارای ناهنجاری های رشدی،

ظاهر  مارفانوئید و myelinated corneal nerves هستند.

از طرفی هیپرپلازی پاراتیروئید از ویژگی های این اختلال نیست.

سرطان مدولاری تیروئید شایع ترین جزء سندرم MEN2B است.

علاوه بر این، تومور اغلب تهاجمی تر و زودتر از MEN2A شروع می شود.

در نتیجه، تشخیص زودهنگام و پیشگیری از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

Familial medullary thyroid cancer( FMTC) :

FMTC گونه ای از MEN2A است که در آن استعداد قوی

برای سرطان مدولاری تیروئید وجود دارد

اما سایر تظاهرات بالینی MEN2A (یا 2B) وجود ندارد.

تمایز بالینی FMTC از MEN2A ممکن است به دلایل آماری

در خانواده های کوچک دشوار باشد.

حتی در برخی از خویشاوندان بزرگ،

نام بالینی FMTC پس از تشخیص فئوکروموسیتوم

یا هیپرپاراتیروئیدیسم در یکی از اعضای خانواده به MEN2A تغییر یافته است.

از آنجایی که FMTC محدودترین نوع MEN2 است،

تشخیص اشتباه FMTC می تواند منجر به از دست دادن

فئوکروموسیتوم در بیمار مبتلا به سندرم MEN2 شود.

تهیه و گردآوری و نویسنده: دکتر علیرضا عارف زاده

فوق تخصص غدد 

سندرم MEN داروی زپ باند فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال جنوب شرق غرب بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد در غرب تهران دکتر غدد در تهران بهترین دکتر متخصص غدد در تهران لیست پزشکان فوق تخصص غدد در تهران بهترین دکتر فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد در تهران متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد تهران متخصص غدد در تهران متخصص تیروئید تهران متخصص دیابت تهران متخصص تیروئید متخصص دیابت متخصص دیابت در تهران سندرم MENآدرس دکتر متخصص غدد در تهران آدرس دکتر فوق تخصص غدد در تهران متخصص تیروئید در تهران دکتر متخصص تیروئید در تهران بهترین فوق تخصص چاقی در تهران بهترین فوق تخصص چاقی دکتر فوق تخصص چاقی در تهران دکتر فوق تخصص چاقی تهران دکتر فوق تخصص لاغری تهران تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال جنوب شرق غرب متخصص داخلی دیابت تیروئید چاقی رشد بلوغ نازایی متخصص غدد سندرم MEN TYPE 2Aخوب تهران دکتر متخصص غدد خوب در تهران دکتر متخصص دیابت در تهران دکتر متخصص تیروئید در تهران کلینیک فوق تخصصی غدد دکتر فوق تخصص غدد تیروئید کلینیک فوق تخصصی تیروئید دکتر متخصص غدد تیروئید دکتر متخصص غدد دیابت دکتر متخصص دیابت دکتر فوق تخصص غدد دیابت متخصص غدد تیروئید فوق تخصص غدد دیابت بهترین دکتر فوق تخصص غدد تهران بهترین دکتر فوق تخصص تیروئید در تهران بهترین دکتر فوق تخصص دیابت در تهران بهترین دکتر متخصص رشد در تهران بهترین دکتر فوق تخصص رشد در تهران کلینیک فوق تخصصی دیابت کلینیک فوق تخصصی دیابت در تهران معرفی دکتر فوق تخصص غدد در تهران دکتر غدد خوب در تهران دکتر خوب غدد در تهران دکتر علیرضا عارف زاده فوق تخصص غدد دکتر علیرضا عارف زاده سندرم MEN TYPE 2B  سندرم MEN TYPE1دکتر عارف زاده فوق تخصص غدد Dr alireza arefzadeh بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال متخصص غدد شرق غرب جنوب فوق تخصص غدد بهترین فوق تخصص غدد بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد تهران فوق تخصص خوب غدد تهران فوق تخصص خوب غدد شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد شرق تهران بهترین شمال تهران متخصص غدد بهترین متخصص غدد جنوب تهران بهترین متخصص غدد غرب تهران سندرم MEN TYPE2بهترین فوق تخصص غدد شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد در شمال تهران متخصص غدد متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد تهران متخصص غدد در شمال تهران بهترین متخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد در شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد غرب تهران بهترین فوق تخصص غدد در غرب تهران بهترین فوق تخصص متخصص غدد شمال تهران دکتر غدد خوب در تهران دکتر خوب متخصص غدد در تهران دکتر علیرضا عارف زاده فوق تخصص غدد دکتر علیرضا عارف زاده Dr alireza arefzadeh آر اف آر اف چاقی آر اف لاغری آر اف چاقی شکمی آر اف شکم آر اف چربی شکم آگونیست های رسپتور جی ال پی وان داروی زپ باند مونجارو داروی زپ باند تیرزپاتاید مونجارو سندرم MEN

ابر تگ‌ها: سندرم MEN آمیلوئیدوز لیکن جلدی سندرم نئوپلازی متعدد غدد بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص تیروئید در تهران بهترین متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران دکتر غدد میرداماد

داروی زپ باند (تیرزپاتاید مونجارو)

داروی زپ باند (تیرزپاتاید مونجارو)

تفاوت زپ باند و مونجارو:

هر دو دارو حاوی ماده فعال تیرزپاتید هستند و

توسط یک شرکت داروسازی،به نام  Eli Lilly ساخته می شوند.

.

Zepbound توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA)

برای کمک به کاهش وزن در افراد چاق یا

اضافه وزن با یک یا چند عارضه مرتبط با وزن تأیید شده است.

Mounjaro برای کمک به کنترل قند خون در افراد

مبتلا به دیابت نوع 2 توسط FDA تأیید شده است،

اما گاهی اوقات برای کاهش وزن به صورت

off lable تجویز می شود.

ترکیب داروی زپ باند و مونجارو و مکانیسم اثر:

ZEPBOUND®

یک آگونیست گیرنده GIP (پلی پپتید انسولینوتروپیک وابسته به گلوکز) 

 و آگونیست گیرنده GLP-1 (پپتید شبه گلوکاگون نوع یک) می باشد.

 و جهت کاهش وزن و درمان چاقی استفاده می شود.

اندیکاسیون های مصرف:

1. شاخص توده بدنی (BMI) 30 کیلوگرم بر متر مربع یا بیشتر (چاقی) یا

2. شاخص توده بدنی (BMI) برابر 27  کیلوگرم بر متر مربع

یا بیشتر (اضافه وزن) در حضور حداقل

یکی از عوارض همراه با چاقی (به عنوان مثال، فشار خون بالا،

دیس لیپیدمی، دیابت نوع 2، آپنه انسدادی خواب یا

بیماری قلبی عروقی).

کنترا اندیکاسیون ها:

ZEPBOUND در بیماران مبتلا به سابقه شخصی

یا سابقه خانوادگی MTC  منع مصرف دارد.

همچنین  در بیماران مبتلا به MEN 2

(سندرم نئوپلازی متعدد غددی نوع 2)  منع مصرف دارد.

هشدارها و احتیاطات:

مصرف این دارو در پانکراتیت حاد یا بیماری

حاد کیسه صفراوی یا مشکلات شدید گوارشی یا

حساسیت شدید به دارو توصیه نمی شود.

تداخلات داروئی:

ZEPBOUND تخلیه معده را به تاخیر می اندازد و

لذا پتانسیل تاثیرگذاری روی جذب داروهای مصرف شده همزمان دارد.

دوز دارو:

دوز اولیه توصیه شده 2.5 میلی گرم تزریقی به

صورت زیر جلدی یک بار در هفته است.

 
• پس از 4 هفته، یک بار تزریق زیر جلدی به

5 میلی گرم در هفته افزایش دهید.

• دوز را با افزایش 2.5 میلی گرم پس از حداقل 4 هفته افزایش دهید.

• دوزهای نگهداری توصیه شده 5 میلی گرم،

10 میلی گرم یا 15 میلی گرم به صورت زیر جلدی

و یک بار در هفته تزریق می شود. 

• هنگام انتخاب دارو، پاسخ درمانی و

تحمل پذیری را در نظر بگیرید.

دوز نگهداری:

 
• حداکثر دوز 15 میلی گرم زیر جلدی یک بار در هفته است. 

• یک بار در هفته و در هر زمانی از روز، با یا بدون غذا مصرف کنید.

• به صورت زیر جلدی در شکم، ران یا بازو تزریق کنید. 

• محل های تزریق را با هر دوز بچرخانید.

تهیه کننده و گرد آوری و نویسنده: دکتر علیرضا عارف زاده

فوق تخصص غدد

داروی زپ باند فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال جنوب شرق غرب بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد در غرب تهران دکتر غدد در تهران بهترین دکتر متخصص غدد در تهران لیست پزشکان فوق تخصص غدد در تهران بهترین دکتر فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد در تهران متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد تهران متخصص غدد در تهران متخصص تیروئید تهران متخصص دیابت تهران متخصص تیروئید متخصص دیابت متخصص دیابت در تهران آدرس دکتر متخصص غدد در تهران آدرس دکتر فوق تخصص غدد در تهران متخصص تیروئید در تهران دکتر متخصص تیروئید در تهران بهترین فوق تخصص چاقی در تهران بهترین فوق تخصص چاقی دکتر فوق تخصص چاقی در تهران دکتر فوق تخصص چاقی تهران دکتر فوق تخصص لاغری تهران تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال جنوب شرق غرب متخصص داخلی دیابت تیروئید چاقی رشد بلوغ نازایی متخصص غدد خوب تهران دکتر متخصص غدد خوب در تهران دکتر متخصص دیابت در تهران دکتر متخصص تیروئید در تهران کلینیک فوق تخصصی غدد دکتر فوق تخصص غدد تیروئید کلینیک فوق تخصصی تیروئید دکتر متخصص غدد تیروئید دکتر متخصص غدد دیابت دکتر متخصص دیابت دکتر فوق تخصص غدد دیابت متخصص غدد تیروئید فوق تخصص غدد دیابت بهترین دکتر فوق تخصص غدد تهران بهترین دکتر فوق تخصص تیروئید در تهران بهترین دکتر فوق تخصص دیابت در تهران بهترین دکتر متخصص رشد در تهران بهترین دکتر فوق تخصص رشد در تهران کلینیک فوق تخصصی دیابت کلینیک فوق تخصصی دیابت در تهران معرفی دکتر فوق تخصص غدد در تهران دکتر غدد خوب در تهران دکتر خوب غدد در تهران دکتر علیرضا عارف زاده فوق تخصص غدد دکتر علیرضا عارف زاده دکتر عارف زاده فوق تخصص غدد Dr alireza arefzadeh بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال متخصص غدد شرق غرب جنوب فوق تخصص غدد بهترین فوق تخصص غدد بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد تهران فوق تخصص خوب غدد تهران فوق تخصص خوب غدد شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد شرق تهران بهترین شمال تهران متخصص غدد بهترین متخصص غدد جنوب تهران بهترین متخصص غدد غرب تهران بهترین فوق تخصص غدد شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد در شمال تهران متخصص غدد متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد تهران متخصص غدد در شمال تهران بهترین متخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد در شمال تهران بهترین فوق تخصص غدد غرب تهران بهترین فوق تخصص غدد در غرب تهران بهترین فوق تخصص متخصص غدد شمال تهران دکتر غدد خوب در تهران دکتر خوب متخصص غدد در تهران دکتر علیرضا عارف زاده فوق تخصص غدد دکتر علیرضا عارف زاده Dr alireza arefzadeh آر اف آر اف چاقی آر اف لاغری آر اف چاقی شکمی آر اف شکم آر اف چربی شکم آگونیست های رسپتور جی ال پی وان داروی زپ باند مونجارو داروی زپ باند تیرزپاتاید مونجارو

ابر تگ‌ها: داروی زپ باند تیرزپاتاید مونجارو زپ باند تیرزپاتاید مونجارو بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص دیابت در تهران آدرس بهترین متخصص غدد تهران

گریوز

گریوز

 بیماری گریوز یک سندرم است که ممکن است شامل

پرکاری تیروئید، گواتر، بیماری چشم (اوربیتوپاتی) و

گاهی اوقات یک درموپاتی به نام میکسدم پرتیبیال یا موضعی باشد.

اصطلاح بیماری گریوز و پرکاری تیروئید مترادف نیستند،

زیرا برخی از بیماران ممکن است اربیتوپاتی داشته باشند

اما پرکاری تیروئید نداشته باشند،

و علاوه بر بیماری گریوز، علل زیادی برای پرکاری تیروئید وجود دارد.

پرکاری تیروئید شایع ترین ویژگی بیماری گریوز است

که تقریباً همه بیماران را تحت تأثیر قرار می دهد و

توسط اتوآنتی بادی های گیرنده تیروتروپین (TSH) (TSHR-Ab)

ایجاد می شود که گیرنده را فعال می کند و در نتیجه سنتز

و ترشح هورمون تیروئید و همچنین رشد تیروئید را تحریک می کند.(باعث ایجاد گواتر منتشر).

وجود TSHR-Abs در سرم و اربیتوپاتی در معاینه بالینی

این اختلال را از سایر علل پرکاری تیروئید متمایز می کند.

این موضوع با تاکید بر نقش سلول های B و T در تولید TSHR-Ab

که مسئول تحریک و رشد تیروئید هستند،

پاتوژنز ایمنی بیماری تیروئید گریوز را بررسی می کند.

گیرنده TSH - در بیماری گریوز، اتوآنتی ژن اصلی گیرنده هورمون محرک تیروئید (TSHR)

است که عمدتاً در تیروئید و همچنین در سلول‌های چربی، فیبروبلاست،

سلول‌های استخوانی و انواع مکان‌های اضافی بیان می‌شود.

این آنتی ژن به طور گسترده در جاهای دیگر مورد بررسی قرار گرفته است.

TSH که از طریق TSHR عمل می کند، رشد تیروئید و تولید و

ترشح هورمون تیروئید را تنظیم می کند.

 با این حال، عواملی که به ارائه TSHR به عنوان یک

هدف برای سیستم ایمنی در انسان کمک می کنند،

به خوبی شناخته نشده اند، اما در درجه اول به عنوان عواملی

در نظر گرفته می شوند که بر اساس یک حالت افزایش حساسیت ژنتیکی ایجاد می شوند.

نویسنده و گرد آوری: دکتر علیرضا عارف زاده

فوق تخصص غدد 

دکتر فوق تخصص غدد در خیابان شریعتی

فوق تخصص غدد در تهران

فوق تخصص غدد تهران

بهترین فوق تخصص غدد تهران شمال جنوب شرق غرب

بهترین فوق تخصص غدد در تهران

بهترین فوق تخصص غدد تهران

بهترین فوق تخصص غدد در شمال  تهران

بهترین فوق تخصص غدد در غرب  تهران

دکتر غدد در تهران

بهترین دکتر متخصص غدد در تهران

لیست پزشکان فوق تخصص غدد در تهران

بهترین پروفسور غدد در تهران

بهترین پروفسور غدد ایران

 بهترین دکترفوق تخصص غدد در تهران

بهترین متخصص غدد در تهران

متخصص غدد  تهران

فوق تخصص غدد

متخصص غدد

بهترین متخصص غدد  تهران

متخصص غدد در  تهران

متخصص تیروئید تهران

متخصص دیابت تهران

متخصص تیروئید

متخصص دیابت

متخصص دیابت در تهران

آدرس دکتر متخصص غدد در تهران

آدرس دکتر  فوق تخصص غدد در تهران

متخصص تیروئید در تهران

دکتر متخصص تیروئید در تهران

بهترین

فوق

 تخصص

 غدد

 تهران

 شمال

 جنوب

شرق

غرب

متخصص

داخلی

دیابت

تیروئید

چاقی

رشد

بلوغ

نازایی

متخصص غدد خوب تهران

دکتر متخصص غدد خوب در تهران

دکتر متخصص دیابت در تهران

دکتر متخصص تیروئید تهران

کلینیک فوق تخصصی غدد

دکتر فوق تخصص غدد تیروئید

کلینیک فوق تخصصی تیروئید

دکتر متخصص غدد تیروئید

دکتر متخصص غدد دیابت

دکتر متخصص دیابت

دکتر فوق تخصص غدد دیابت

متخصص غدد تیروئید

فوق تخصص غدد دیابت

بهترین دکتر فوق تخصص غدد در تهران

بهترین دکتر فوق تخصص تیروئید در تهران

بهترین دکتر فوق تخصص دیابت در تهران

بهترین دکتر متخصص رشد در تهران

بهترین دکتر فوق تخصص رشد در تهران

کلینیک فوق تخصصی دیابت

کلینیک فوق تخصصی دیابت در تهران

معرفی دکتر فوق تخصص غدد در تهران

لیست پزشکان فوق تخصص غدد تهران

فوق تخصص غدد

آدرس متخصص غدد در غرب تهران

دکتر غدد

فوق تخصص غدد در غرب تهران

دکتر عارف زاده فوق تخصص غدد

دکتر عارف زاده متخصص غدد

فوق تخصص غدد در پاسداران

فوق تخصص غدد در خیابان شریعتی

فوق تخصص غدد در خیابان دولت

فوق تخصص غدد در خیابان ظفر

فوق تخصص غدد در خیابان میرداماد

فوق تخصص غدد در خیابان ولیعصر

متخصص غدد ملاصدرا

متخصص غدد میدان ونک

دکتر غدد خیابان دولت

متخصص غدد خیابان دولت

متخصص غدد خیابان شریعتی

متخصص غدد جردن

متخصص غدد خیابان جردن 

فوق تخصص غدد  خیابان شریعتی

فوق تخصص غدد در خیابان شریعتی

متخصص غدد در خیابان شریعتی

فوق تخصص غدد قیطریه

فوق تخصص غدد در قلهک

فوق تخصص غدد دولت

فوق تخصص غدد خیابان دولت

فوق تخصص غدد تجریش  

دکتر فوق تخصص غدد تجریش 

متخصص غدد تجریش

فوق تخصص غدد در فرمانیه

فوق تخصص غدد فرمانیه

دکتر فوق تخصص غدد در فرمانیه

متخصص غدد در فرمانیه

متخصص غدد فرمانیه

فوق تخصص غدد تیروئید فرمانیه

  فوق تخصص غدد سید خندان

متخصص غدد سید خندان

دکتر فوق تخصص غدد سید خندان

دکتر متخصص غدد سید خندان

ابر تگ‌ها: گریوز دکتر علیرضا عارف زاده بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین پروفسور غدد در تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تهران

مقاله بررسی سونوگرافی ندولهای تیرویید با FNA:

جهت مطالعه مقاله روی لینک زیر کلیک کنید:

<لینک مقاله>

خلاصه مقاله 
ندول های تیروئید یک یافته رایج در  بالین هستند.

اگرچه سونوگرافی یک روش پذیرفته شده برای ارزیابی این گره ها است، آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) روش انتخابی برای ارزیابی خطر بدخیمی است.

این مطالعه با هدف تعیین ارتباط بین ویژگی‌های سونوگرافی ندول‌های تیروئید

بر اساس گزارش تصویربرداری تیروئید و طبقه‌بندی سیستم داده و نتایج سیتولوژی انجام شد.

در این مطالعه کوهورت آینده نگر، 147 بیمار از مرکز تصویربرداری پزشکی تهران

که دارای گره های تیروئیدی بودند، تحت FNA هدایت شده با سونوگرافی قرار گرفتند

و ویژگی های سونوگرافی آنها ثبت شد.

یافته های پاتولوژیک نیز بر اساس سیستم Bethesda به دست آمد.

در نهایت، ارتباط بین ویژگی های سونوگرافی و نتایج سیتولوژی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

هجده ندول (12.3%) بدخیم و 129 ندول (87.7%) خوش خیم بودند.

ارتباط دسته های TIRADS با خطر بدخیمی به شرح زیر است: TIRADS 1 (n=0، 0%)، TIRADS 2 (n=10، 16.9%)، TIRADS 3 (n=6، 10.5%)، TIRADS 4 ( n=2، 16.7٪، و TIRADS 5 (n=0، 0٪). 

لاملاهای خونی گره های تیروئید به طور معنی داری با خطر بدخیمی همبستگی داشتند (05/0P<).

اما بین خطر بدخیمی با جنسیت (P=0.47)، کلسیفیکاسیون (P=0.9)، سفتی (P=0.19)، علامت هاله (P=0.95)، محل ندول ها (P=0.35) ارتباط آماری معنی داری وجود نداشت.

و اکوژنیک ندول ها (058/0=P).

اگرچه طبقه‌بندی‌های قابل اعتمادی مانند TIRADS برای دسته‌بندی ندول‌های تیروئید وجود دارد،

اما هنوز در استفاده از آنها تردید وجود دارد،

به‌ویژه در مدیریت ندول‌های طبقه‌بندی‌شده به عنوان TIRADS 2،

که در آن ویژگی‌های مختلف سونوگرافی بین

ندول‌های خوش‌خیم و بدخیم مشترک است.

در این مطالعه به نظر می رسد اگرچه ما ندولهای تیروئید با TIRADS 2 را طبق معیار ACR

FNA نمی کنیم ولی شاید گایدلاین در این مورد نیاز به بازنگری مجدد و بررسی دیتاهای بیشتر باشد.

نویسنده و گردآوری:

دکتر علیرضا عارف زاده

فوق تخصص غدد در شریعتی تهران

متخصص غدد در تهران

فوق تخصص غدد تیروئید در تهران

ابر تگ‌ها: بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد تیروئید در تهران تیروئید تیروئید سرطانی بهترین دکتر تیروئید در تهران بهترین فوق تخصص غدد در شمال تهران

انسولین زالتوفای ( Xultophy)

 انسولین زالتوفای ( Xultophy)

امروزه کنترل قند خون به وسیله انسولین های

ترکیبی بهتر انجام می شود.

ابر تگ‌ها: انسولین زالتوفای xultophy xultophy انسولین زالتوفای بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد در تهران متخصص غدد در تهران متخصص غدد تهران دکتر فوق تخصص غدد در تهر

اختلالات چشمی پرکاری پاراتیروئید

 اختلالات چشمی پرکاری پاراتیروئید:

Hyperparathyroidism بدان معنی است

که غده parathyroid تولید بیش از حد هورمون پاراتیروئید

می کند.

این امر موجب افزایش سطح کلسیم خون (هیپرکلسمی) و

کاهش میزان فسفر خون می شود (هیپوفسفاتمی).

علائم:

Hyperparathyroidism همیشه علائم ایجاد نمی کند.

هنگامی که سطح بالایی از کلسیم ایجاد کند

باعث ایجاد علائم می شود، که می تواند خفیف یا عمومی باشد،

از جمله این علائم می توان به موارد زیر اشاره کرد:

افسردگی

خستگی

احساس

تشنگی و ادرار زیاد

ضعف عضلانی

یبوست

درد شکم

سردرگمی خفیف

اما اگر بدون درمان باقی بماند، سطح بالای کلسیم می تواند ایجاد شود

که با علائم شدیدتر همراه است. این علائم عبارتند از:

استفراغ

خواب آلودگی

کمبود آب

گیجی

اسپاسم عضلانی

درد استخوان یا حساسیت به لمس

ضربان قلب نامنظم

فشار خون بالا

در موارد شدید، سطح بالایی از کلسیم می تواند

منجر به از دست رفتن هوشیاری و کوما شود.

شدت علائم شما همیشه با سطح کلسیم خون شما مطابقت ندارد.

افرادی هستند که فقط دارای سطح اندک بالایی کلسیم خون

هستند ولی علائم شدیدی دارند و بالعکس.

علل hyperparathyroidism:

علت شایع hyperparathyroidism اولیه

معمولا" یک تومور غیر سرطانی است که به آن آدنوم

گفته می شود که در یکی از غدد پاراتیرویید رشد می کند و

باعث می شود که غده بیش از حد فعال شود.

سایر عوامل اصلی ابتلا به پرکاری تیروئید عبارتند از:

بزرگی منتشر غدد (هیپرپلازی)

درمان رادیوتراپی به سر و گردن.

به ندرت، hyperparathyroidism اولیه

ممکن است به عنوان یک نتیجه از ژن های ارثی رخ می دهد و

تشخیص در سن جوان تر مطرح می شود.

به ندرت، این بیماری ناشی از سرطان غده پاراتیروئید است.

اغلب موارد هیپرپاراتیروئیدیسم در افراد بدون سابقه خانوادگی

این بیماری رخ می دهد.

فقط حدود 5٪ موارد را می توان به یک مشکل ارثی مرتبط کرد.

زنان دو برابر بیشتر از مردان شانس ابتلا  دارند.

 و این خطر با افزایش سن افزایش پیدا می کند.

تشخیص:

تشخیص Hyperparathyroidism پس از یک

آزمایش خون و ادرار تشخیص داده می شود:

سطح بالایی از PTH

سطح بالایی از کلسیم خون

سطح پایین فسفر

  اختلالات چشمی پرکاری پاراتیروئید:

Hyperparathyroidism اولیه یا

پرکاری تیروئید اولیه ممکن است گاهی اوقات

با تظاهرات چشمی قابل توجه همراه باشد.

 تظاهرات چشمی هیپرپاراتیروئیدیسم معمولا" شامل:

کاتاراکت، باند کراتوپاتی و کلسیفیکاسیون ملتحمه بدون علامت است.

اسکلریتی که به عنوان قرمزی چشم معرفی شده

نیز به عنوان یک تظاهرات هیپراکلسمی گزارش شده است

و ممکن است به جراحی برای برداشتن غده پاراتیروئید

نیاز باشد.

اثرات PTH بر سوخت و ساز کربوهیدرات در حال حاضر

به خوبی در استخوان مشخص شده است.

پیش از این، این اثرات عمدتا به استخوان محدود شده بود

و اساس "تئوری اسید" برای مکانیسم عمل هورمون در
 
استخوان محسوب می شد.

  
 با توجه به این نظریه، PTH منجر به تحریک استفاده از گلوکز و

اسید پریکوئیک و تشکیل اسید لاکتیک و اسید سیتریک می شود.

اسید سیتریک قادر است  با فسفات روی سطح کریستال های معدنی

در استخوان مبادله شود.

این امر منجر به شکل گیری بسیار متمرکز، شکل محلول بیشتری

از نمک استخوان، که در  مایع خارج سلولی حل شده است.

کاهش PH منجر به تولید اسید لاکتیک و اسید سیتریک می شود

و در چشم منجر به تغییرات در لنز و کاتاراکت می شود.

درمان:

1.جراحی 

اگر بیمار اندیکاسیون جراحی نداشته باشد،

ممکن است پیگیری و F/U بیمار و یا دارو تجویز شود.

ابر تگ‌ها: هایپرپاراتیروئیدی هایپرپاراتیروئیدیسم بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد فرمانیه فوق تخصص غدد تیروئید متخصص غدد در تهران اختلالات چشمی پرکاری پاراتیروئید

دیابت و آب مروارید

دیابت و آب مروارید:

آب مرواريد يكي از عوارض ديابـت اسـت.

 Klein و همكاران در مطالعه ای  كه انجام دادند نشان دادند

که احتمال ایجاد  آب مرواريـد در بيماران ديابتي،

در مقایسه با  افراد سـالم ۲ تا ۴ برابر بیشتر اسـت.

ايـن احتمـال حتی در بيماران ديابتي با سن کمتر از

 به ۱۵ يا ۲۵ برابر ميرسـد.

اختلال قند ناشتا (IFG) (كه در اصطلاح پره دیابت  محسوب ميشـود)

نيـز احتمـال ايجـاد آب مرواريـد را افزايش ميدهد.

پاتو فیزیولوژی بیماری:

سـه پاتو فیزیولوژی در ايجـاد آب مرواريـد در بيمـاران ديابتي موثرند:

1. گليكاسيون غير آنزيمي

2. استرس ناشـي از اكــسيداسيون

3. فعاليــت مــسير آلــدوز ردوکتــاز

ديابـت منجر به  تغييـرات مورفولوژيك در قرنيه، عدسي و عنبيه می شود.

تغييـرات قرنيـه در اثر ابتلا به ديابت كه در اصطلاح پزشکی

"كراتوپاتي ديابتي" ناميده مـيشـوند در بـيش از ۷۰ درصــد بيمــاران

وجــود دارنــد.

ايــن مــوارد عبارتند از:

1.افــزايش  شکنندگی

2.افزايش اتوفلورسانس

3.كاهش  ترميم زخم

4.اختلال در نفوذناپـذيري اپـي تليـوم

5. افزايش ادم قرنيه.

به همین دلایل  بيماران مبتلا به ديابت،

با احتمال بالاتر زخم قرنيه همراه هستند.

مشخصات آب مروارید در دیابت:

كدورت عدسي در ناحيه قشري در بيماران

مبتلا به ديابت بيشتر از افراد سالم است. 

بــروز آب مرواريد قشري با احتمال دو برابر در

بیماران مبتلا به دیابت در مدت ۵ سـال از ازمان بیماری

بیشتر خواهد شد.

نـوع ديگـر  آب مرواريـد در بيمـاران مبتلا به ديـابت،

که شیوع کمتری دارد آب مرواريد ديابتي حقيقي يا snowflake است.

این نوع از  آب مرواريد، با شـروع ناگهـاني و كدورت قـشري دوطرفـه

خود را بروز داده و اغلب موارد، در بيماران مبتلا به ديابت

با سن کمتر و  قنـد خـون های بالا و کنترل نشده دیده می شود.

هميشه در هر فرد جواني که بـه تـازگی و به صورت

ناگهانی دچـار آب مرواريـد شـديد شده است این بیماری

باید مد نظر قرار گیرد. 

دکتر علیرضا عارف زاده

فوق تخصص غدد در فرمانیه

متخصص غدد در فرمانیه

فوق تخصص غدد تیروئید فرمانیه

 بهترین فوق تخصص غدد تهران

 بهترین متخصص غدد تهران

فوق تخصص غدد

متخصص غدد

فوق تخصص غدد در تهران

متخصص غدد در تهران

دکتر فوق تخصص غدد

دکتر غدد

فوق تخصص غدد فرمانیه

ابر تگ‌ها: فوق تخصص غدد فوق تخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران متخصص غدد در تهران دکتر فوق تخصص غدد در فرمانیه فوق تخصص غدد در فرمانیه متخصص غدد در فرمانیه دیابت و آب مروارید

دیابتیک رتینوپاتی:

دیابتیک رتینوپاتی:

این اختلال در اثر آسیب به دلیل قند بالا و کنترل نشده

به چشم ایجاد می شود.

در این اختلال شبکیه چشم آسیب می بیند.

شبکیه ارگانی از چشم می باشد که در عمل

بینایی نقش به سزایی بازی می کند.

بنابر این بدیهی است که آسیب به این ارگان

می تواند با کوری و از دست رفتن بینایی همراه باشد.

دیابت عامل اصلی کوری بسیاری از بیماران

در سنین 25 تا 75 سال در سرتاسر جهان می باشد.

علل نابینایی در اثر ماکولار ادما و رتینال دیتیچمنت

و خونریزی از عروق نئوواسکولار می تواند باشد.

اصولا" این اختلال به چند شکل تقسیم بندی می شود:

1)     فرم غیر پرولیفریتیو

2)     فرم پرولیفریتیو

3)     فرم(CSME: (Clinical Significant Macular Edema

1)     فرم غیر پرولیفریتیو: در این شکل از آسیب هیچ عروق جدید

 (نئوواسکولاریزیشنی) تشکیل نمی شود.

       در این آسیب عروقی اقسامی از آسیبهای زیر دیده می شود:

       اگزودای هارد

       خونریزی رتینال

      اختلالات میکروواسکولار

رتینوپاتی غیر پرولیفراتیک (NPDR)

شامل یک علائم متغیر از التهاب لایه های عصبی-فیبری (Cutton wool)،

خونریزیداخل وریدی و اگزودا های سخت و

اختلالات میکرو واسکولار (از جمله میکروآنوریسم،

عروق انسدادی و عروق خونی) در درجه اول در

ماکولا و شبکیه خلفی.

از دست دادن دید در رتینوپاتی غیر پرولیفراتیو عمدتا

از طریق ایجاد ادم ماکولا (ME) است.

NPDR را می توان به دسته های خفیف، متوسط تا شدید و

شدید طبقه بندی کرد.

در این طبقه بندی عمدتا خطر پیشرفت به

سمت رتینوپاتی proliferative را تحت تاثیر قرار می دهد

که بر فواصل پیگیری و استراتژی های درمان تأثیر می گذارد.

در حالی که خطر یک ساله پیشرفت به رتینوپاتی پرولیفراتیو

برای رتینوپاتی غیر ملانوسیتی خفیف و متوسط ​​5 و 15 درصد است،

در گروههای شدید و بسیار شدید دارای خطرات مربوط به

یک ساله 52 و 75 درصد هستند.

رتینوپاتی پرولیفراتیو:

رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (PDR)

با وجود neovascularization  ویا تشکیل عروق جدید شبکیه

و عواقب این neovascularization، از جمله خونریزی قبل و بعد

 از آن و فیبروز و کشش شبکیه بروز می نماید.

از دست دادن بینایی در PDR ممکن است

به شدت رخ دهد اگر خونریزی از عروق غیرطبیعی

رخ دهد.

از بین رفتن شبکیه، ایسکمی ماکولا و یا ترکیبی از

این عوامل می تواند باعث از بین رفتن دید شود.

شدت رتینوپاتی proliferative را می توان به سه شکل

 زودرس، متوسط و شدید طبقه بندی کرد.

ادم ماکولا -

ادم ماکولار (ME) می تواند در هر مرحله از رتینوپاتی

دیابتی رخ دهد. آن را به عنوان ضخامت شبکیه  و ادم

درگیر با ماکولا تعریف می کنند و ممکن است توسط

آزمون تخصصی فوندوس (OCT)؛ تکنولوژی تصويربرداری لیزر تشخیص داد.

ادم ماکولا از نظر بالینی معنی دار (CSME)

به عنوان ضخیم شبکیه در عرض 500 میکرومتر ، اگزودای سخت

در عرض 500 میکرومتر و همراه شدن با ضخامت مجاور

 یک یا چند بخش از شبکیه.

ابر تگ‌ها: رتینوپاتی دیابتی بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران بهترین متخصص غدد تجریش فوق تخصص غدد فوق تخصص غدد در تهران متخصص غدد متخصص غدد در تهران متخصص غدد تهران

کم کاری تیروئید و چشم :

کم کاری تیروئید و چشم :

در اختلال هایپوتیروئیدیسم ( کم کاری تیروئید)

درگیری های چشمی مختلفی نیز ممکن است بروز کند، هر چند

شیوع این اختلالات زیاد نیست( 6% و عمدتا" در زمینه هاشیموتو)

این اختلالات عبارتند از:

1) خشکی چشم

2) پف کردن و ادم پلک ها

3) به ندرت در بعضی موارد حتی پروپتوز چشم

4)ریزش انتهای ابروهای چشمها

5) به ندرت پتوز چشمها و افتادگی پلک

ابر تگ‌ها: بهترین فوق تخصص غدد تهران بهترین فوق تخصص غدد تجریش متخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد تهران دکتر غدد خوب در تهران بهترین متخصص غدد تهران بهترین متخصص غدد در تهران بهترین فوق تخصص غدد در تهران فوق تخصص غدد متخصص غدد